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La médecine en Tunisie

La médecine en Tunisie a subi les contrecoups de la dépravation générale qu’a connue notre vie politique et sociale durant la dernière décennie . Elle garde, néanmoins, un atout  majeur qui est le dévouement et le savoir faire de ses professionnels.

 

Trois principaux thèmes

Il s’agit de réflexions, bien personnelles, en ma qualité d’un médecin hospitalier, mi-santé publique, mi-universitaire qui a derrière lui une longue mais, forcément limitée, dans son espace et dans son contexte, expérience.

J’aborderai trois principaux thèmes: En premier lieu les soins : quelle est la qualité des soins, à l’heure actuelle, dans notre pays ?  En deuxième lieu le problème de la couverture sociale et le remboursement des soins et en dernier lieu la formation médicale, la recherche, la médecine académique et le tourisme médical.

Des questions simples pour juger la qualité des soins

La qualité des soins à mon avis, est un indicateur essentiel pour juger les prestations et l’efficience de tout service de santé. Elle reste malheureusement difficile à mesurer. Instinctivement on peut la cerner par quelques questions simples en se plaçant du coté du malade.  Ce dernier ne manquera pas en effet de s’interroger à chaque prestation de soin : Est-ce que je vais pouvoir contacter mon médecin à tout moment, tout instant, en cas d’une dégradation subite de mon état de santé? Qui pourrais-je contacter dans le cas contraire ? Son remplaçant serait-il capable de saisir toute la complexité de ma pathologie, prescrire et ajuster mon traitement en tenant compte de mes antécédents, mes allergies, mes préférences, mes phobies ? Est-il aussi compétent que le mien ? Aussi humaniste et courtois ? Combien de kilomètres dois-je parcourir pour me rendre à son office ?  Dois-je recourir à un moyen de transport ? Lequel ?  Dois-je attendre longtemps avant de le voir ? Ce bilan qu’il me demande, est-il vraiment nécessaire ?  Est-il sans risque, sans désagréments ? Puis-je discuter sa stratégie thérapeutique, réclamer une autre alternative, lui faire part de mes convictions religieuses, philosophiques, métaphysiques, de mes conceptions sur la vie, la maladie et la mort et lui demander d’en tenir compte ?

Le malade au centre des soins et des recherches

 Répondre à toutes ces attentes des malades, à mon avis, est essentiel pour assurer une bonne qualité de soins. La qualité des soins au sein d’une entreprise ne se mesure, donc, pas au nombre de scanner ou d’IRM réalisés, ni au nombre des professeurs et agrégés qui y exercent, ni encore au volume de son budget et le nombre d’actes médicaux rendus. C’est le malade qui doit rester au centre de la médecine, de ses préoccupations et de ses recherches. Et on l’oublie souvent. A l’étranger, on a commencé à évaluer les centres et les hôpitaux et à les classer selon la qualité des soins fournis. Je pense qu’il s’agit d’une bonne initiative qui peut fournir au malade un guide, l’aidant à choisir parmi les différents prestataires de soins.

Des soins centralisés sur les EPS

Notre système de santé reste, très centralisé, axé sur les entreprises publiques de santé ou EPS qui sont implantées dans les principales grandes villes du pays, à Tunis, Sousse, Sfax et Monastir.  Ces entreprises sont censées dispenser des soins tertiaires c'est-à-dire spécialisés ou même très spécialisés et ont aussi une vocation d’enseignement et de recherche. Elles sont, cependant, souvent réduites à jouer le rôle des centres de soins secondaires et parfois même primaires, et sont parfois éloignées du lieu de résidence du malade.

L’encombrement des lieux, la charge importante de travail des médecins, font que l’attente est souvent longue et même très longue, la relation médecin-malade est superficielle. On écoute très peu le malade, on ne discute pas la stratégie diagnostique et thérapeutique. Beaucoup de malades n’ont pas d’accès ou ont un accès insuffisant à des centres spécialisés comme la cardiologie, la réanimation et la carcinologie. La détresse des malades et de leurs proches est énorme, n’arrivant pas à accéder à temps à des soins urgents, parfois vitaux. Dans d’autres services, paradoxalement les lits restent vides inoccupés.  Il s’agit là, bien sûr d’un problème de répartition et d’exploitation des ressources humaines et matérielles.

Une prise en charge insuffisante des maladies chroniques

La qualité des soins au niveau des centres de soins primaires s’est également dégradée à cause de ruptures répétées des stocks des médicaments. L’attente reste relativement longue et la prise en charge des maladies chroniques insuffisante. Ces maladies comme l’hypertension, le diabète, les insuffisances respiratoires, associées au cancer, constituent une véritable pandémie mondiale et doivent être prévenues et traitées d’une façon efficace si on veut diminuer le nombre de leurs victimes et le volume des dépenses qu’elles occasionnent.

A l’actif de la santé de base,  les campagnes remarquables de sensibilisation pour le dépistage précoce de certaines maladies cancéreuses, la lutte anti tabac et également certaines maladies métaboliques comme l’obésité ou le diabète.

L’amélioration du niveau culturel général de la population a permis également une prévention relativement satisfaisante des  maladies à transmission hydrique mais la détérioration du niveau de vie et la promiscuité constituent autant de risques d’exposition à certaines pathologies comme la tuberculose et les maladies sexuellement transmissibles.

Une médecine à deux vitesses

La satisfaction des malades dans le secteur privé est mitigée. Le coût souvent élevé des soins dans les cliniques rend leur accès difficile à une grande partie de la population. La multiplication des examens et des explorations, parfois inutiles voire dangereux, expose au risque des erreurs médicales et à l’iatrogénie qui, à son tour, prolonge la durée de séjour et les dépenses de soins et augmente le taux de la morbidité et la mortalité.

La qualité des soins reste en effet très inégale d’une région à une autre et d’un malade à un autre selon ses ressources financières et sa couverture sociale. Il est à souligner que les cartes de soins gratuits sont allouées avec beaucoup de parcimonie. Beaucoup de citoyens très démunis se voient refuser ces cartes.

La médecine académique : Un statut et un rôle à redéfinir

La médecine académique rencontre dans notre pays différents problèmes relatifs à l’évolution de notre système de santé et son orientation, semblable à celle dans de nombreux pays, vers une commercialisation de la médecine, une rentabilisation de l’acte de soin, assimilé à une marchandise. La transformation de nos anciens centres hospitalo-universitaires en entreprises de santé publique à gestion pratiquement autonome a été recommandée par l’OMS et visait à augmenter l’efficience de ces centres, tout en diminuant les dépenses de santé. Ce système s’est avéré catastrophique dans de nombreux pays, y compris au Royaume uni, où il a vu le jour. Les dépenses de santé n’ont pas diminué, elles ont au contraire augmenté avec l’hypertrophie de l’administration, une gestion erratique, la corruption, les excès des super-administrateurs nommés à leur tête par l’état. Les ressources allouées sont devenues rapidement insuffisantes, la qualité des prestations s’est détériorée et beaucoup de médecins universitaires ont déserté les entreprises pour le secteur privé. D’autres se sont reconvertis dans l’activité privée complémentaire, au détriment parfois de leurs malades et étudiants. Beaucoup d’abus, de conflits d’intérêt ont été constatés. Peu ont été réprimés.

Une activité de recherche rudimentaire

L’activité d’enseignement et de recherche a subi les contrecoups, les jeunes stagiaires sont insuffisamment encadrés. L’activité de recherche est rudimentaire et la plupart des publications sont d’amphithéâtre, ne servant à rien d’autre qu’à monter les échelons universitaires et réussir les concours. La presse médicale reste très peu développée. La réforme pédagogique médicale s’est révélée porteuse et a contribué, indéniablement à améliorer le niveau des médecins formés. Mais leur formation néglige encore les humanités, la déontologie et la philosophie de la médecine. Cette lacune est souvent  ressentie dans les rapports des jeunes médecins avec leurs malades et leurs prises de décision.

Réhabiliter le Tourisme médical

L’ancien régime a misé sur le tourisme médical et son développement. Cette activité peut en effet constituer une source de devises et de revenus pour le pays. Malheureusement le développement anarchique d’un réseau d’intermédiaires et de courtiers a quelque peu discrédité cette activité. La satisfaction des malades est globalement satisfaisante malgré quelques excès de la part de certains médecins et les prescriptions abusives et excessives. La clientèle reste cependant essentiellement régionale. La proximité, la similitude de la langue et de la culture, guident sans doute les préférences des malades. La télémédecine peut aider à développer ce secteur de tourisme médical. Les exemples de l’Inde et de Cuba sont sans doute à étudier et peut être, même, à adapter à notre pays. Ce secteur peut aider à créer de nombreux emplois et contribuer à résoudre le problème du chômage des jeunes médecins.  

Les défis

Nous devons apprendre de nos erreurs et reprendre au plus vite le travail, avec la ferveur et la conviction des révolutionnaires. Les grands défis sont sans doute une répartition équitable des ressources de santé sur toutes les régions, une réorganisation des entreprises publiques de santé, le développement de la recherche médicale et la redéfinition de la place et du rôle de la médecine académique, le développement d’un système informatique performant qui permet une gestion efficace et instantanée des lits d’hospitalisation, des payements, des dossiers médicaux etc. (E santé), le développement et la réhabilitation du tourisme médical qui peut être une source importante de création d’emplois (secrétaires médicales, traducteurs, informaticiens, médecins) et d’entrée de devises pour notre pays. Ces nouvelles perspectives de développement, conjointement à une nouvelle volonté politique permettront une résorption d’un nombre important de nos médecins et professionnels de la santé sans emploi.

En conclusion

En conclusion je dirai qu’incontestablement le développement de notre système de santé s’est freiné durant la dernière décennie à cause de choix malheureux. Mais la responsabilité principale en incombe à l’ambiance générale de corruption et d’irresponsabilité qui a prévalu dans notre pays et a contaminé tous ses secteurs d’activité. Le clientélisme, l’affairisme ont favorisé la dilapidation et la détérioration des ressources publiques.